Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz !


d.ogren-sen.com > Tıp > Evraklar


ATASAM HASTANESİ

BAĞIŞÇI BİLGİLENDİRME FORMU




DOKÜMAN NO


TH.FR.03


YAYIN TARİHİ


01.01.2016


REVİZYON NO


0


REVİZYON TARİHİ


---


SAYFA NO







Transfüzyon Merkezimize Hoş Geldiniz

Kan Bağışlamak İstediğiniz için Teşekkür Ederiz.



KAN BAĞIŞÇISI SORGULAMA FORMU ” NU DOLDURMADAN ÖNCE AŞAĞIDAKİ AÇIKLAMALARI LÜTFEN DİKKATLE OKUYUNUZ !

Kan Bağışçısı Sorgulama Formu ” ndaki sorular sizi ve sizin kanınızı alacak olan hastaları korumak amacıyla düzenlenmiştir. Kan bağışına uygun olduğunuzun belirlenmesi için geçirdiğiniz hastalıklar, aldığınız ilaçlar ve cinsel yaşamınızla ilgili sorular sorulacaktır. AIDS(HIV), sarılık gibi hem kan hem de cinsel yolla bulaşan hastalıklar için enfeksiyon bulaşının gerçekleştiği andan testlerde pozitif hale gelinceye kadar geçen ve tanı konulamayan bir dönem vardır. Bu döneme pencere dönemi denilmektedir. Pencere dönemindeki bir kişinin test sonuçları temiz gözükmekle birlikte kan bağışında bulunduğu zaman hastalara enfeksiyon geçebilmektedir. Bu nedenle formu doldururken vereceğiniz yanıtların doğru ve samimi olması sizin ve kanınızı alacak olan hastaların uğrayacağı zararın önlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır.

Unutmayınız ki ; bağışlayacağınız kan, korumasız, şuuru kapalı, kanı reddetme şansı olmayan bir kişiye veya yeni doğmuş bir bebeğe verilebilir. Vereceğiniz tüm yanıtlar, kişisel bilgileriniz, sağlık durumunuz ve test sonuçlarınız 5624 sayılı Kan ve Kan Ürünleri Yasası ve ilgili yönetmelik gereğince gizli tutulacaktır.

Aşağıdaki Durumlardan Biri Sizin İçin Geçerli ise Lütfen Kan Vermekten Vazgeçiniz !

  • Sebebi açıklanamayan ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, büyümüş lenf bezi veya kitlesi, deride mor lekeler, ağız ve boğazda beyaz döküntüler, uzun süren ve iyileşmeyen öksürük veya ishaliniz varsa,

  • Son 1 yıl içinde kondom (prezervatif,kılıf) kullanarak ya da kullanmadan para karşılığı cinsel ilişkide bulunmuşsanız,

  • Para kazanmak için cinsel ilişkide bulunmuşsanız,

  • Kondom (prezervatif, kılıf) kullanarak ya da kullanmadan ve bir defalığına bile olsa oral veya anal yolla erkek erkeğe cinsel ilişkide bulunmuşsanız,

  • Frengi (sifilis), bel soğukluğu gibi cinsel yolla bulaşan hastalık geçirmişseniz veya son 1 yılda böyle biriyle cinsel ilişkide bulunmuşsanız,

  • Geçmişte damar yolu ile uyuşturucu kullanmışsanız veya halen kullanmaktaysanız,

  • Son 1 yıl içinde 3 günden fazla tutuklu kalmışsanız veya böyle biriyle son 1 yılda cinsel ilişkide bulunmuşsanız,

  • Hemofili hastası veya pıhtılaşma probleminiz olmuşsa ya da bu kişilerle son 1 yılda cinsel ilişkide bulunmuşsanız kan bağışından vazgeçiniz!


Herhangi bir hastalık şüphesi duyuyor ve sadece test yaptırmak için kan bağışlıyorsanız kan bağışından vazgeçiniz ve Enfeksiyon Hastalıkları Bölümüne başvurunuz.

Kan ve Kan Ürünleri Kanunu Kapsamında bilinçli olarak yanlış bilgi verilmesi suçtur. 5624 sayılı yasa Madde 6 / 10 ‘da ‘‘Kan yolu ile bulaşan bir hastalığı veya böyle bir hasta’lık taşıma riski olduğunu bilip, bu durumu saklayarak kan verenlere bir yıldan üç yıla kadar hapis ve beş yüz gün adli para cezası verilir.’’ ibaresi yer almaktadır.

KİMLER KAN BAĞIŞINDA BULUNABİLİR?

Aşağıda sıralanan koşullar yerine getirilmelidir;

• Yasal mevzuat gereğince bağışçılar; isim-soyisim, doğum tarihi (gun/ay/y›l), TC kimlik Numarasını içeren resimli bir kimliği ve kalıcı adres bilgilerini vererek kendilerini tanıtmalıdır.

• 18 ile 65 yaş arasında olanlar kan bağışlayabilir.

• Nabız ölçüldüğünde, duzenli ve dakikada 50 ile 100 arasında olmalıdır.

  • Kan basıncı pek cok etkene bağlı olarak değişmekle birlikte esasen sistolik basınç büyük tansiyon) en az 90 mmHg, en cok 180 mmHg ve diastolik basınç (kucuk tansiyon) en az 60 mmHg, en cok 100 mmHg olmalıdır.

• Hemoglobin değerleri kadınlarda en az 12,5 g/dl, en cok 16,5 g/dl, erkeklerde en az 13,5 g/dl, en cok 18,0 g/dl olmalıdır.

  • Kadınlara 12 ay içerisinde en fazla 3, erkeklere ise en fazla 4 kez tam kan bağışında bulunulması önerilmektedir.

• Kan bağışçısının vücut ağırlığı en az 50 kg olmalıdır.

• Kan bağışçısının vücut sıcaklığı 37,5 °C’nin üstünde olmamalıdır.

KAN BAĞIŞINDA BULUNMADAN ONCE NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR?

• Kan bağışçıları tercihen kan bağışından en az iki saat önce tam bir öğün yemiş olmalı dır.

• 12 saat öncesine kadar alkol alınmamalıdır.

• Normal, yağsız besinler alınmalı ve mümkün olduğunca fazla sıvı tüketilmelidir.

• Bağıştan önceki yarım saat içinde kafein içeren içecekler (kahve, kola, kahveli içecekler vb) içilmesi tavsiye edilir.

KAN ALMA İŞLEMİ;

Kan Bağışçı Sorgulama Formu” na göre kan bağışına engel bir durumunuz yok ise; genel durumunuz değerlendirilecek, kan basıncınız ve nabzınız ölçülecek, kan sayımı için küçük bir kan örneği alınacaktır. Kan bağışı için uygunsanız, kolunuz antiseptik madde ile temizlenecek ve tek kullanımlık steril iğne ile damarınıza girilerek ortalama 450 mL kan alınacaktır.

Kan alma işlemi tamamlandıktan sonra iğne koldan çıkarılır. Hemen ardından iğnenin çıkarıldığı bölgeye uygun ve temiz pansuman malzemesiyle baskı uygulanır. Kan bağışçısı, en az 10 dk. bağışçı koltuğunda bekletilir

KAN BAĞIŞI İLE İLGİLİ ORTAYA ÇIKABİLECEK SORUNLAR;
Kan bağışı sırasında ve sonrasında önemli bir sorunla karşılaşılması beklenmemektedir. Nadiren baş dönmesi, terleme, çarpıntı, bulantı – kusma, bayılma, kas spazmları, iğne giriş yerinde şişme ve morarma gibi sorunlarla karşılaşılabilmektedir. Kalp ya da sinir sistemi kaynaklı hayati tehlike arz eden sorunlar ise çok nadir olarak görülebilmektedir. Kan merkezi personeli bu tür durumlarda gerekli müdahaleyi yapabilecek bilgi ve deneyime sahiptir.

KAN BAĞIŞINDAN SONRA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER;

  • Kan bağışında bulunulan günde bol sıvı alınmalı, bağışı izleyen 2 saat boyunca sigara kullanılmamalıdır.

  • Araç kullanılacak ise kan bağış sonrası 30 dakika içerisinde araç kullanılmamalıdır.

  • Kan bağışını takip eden 1 saat boyunca, kan dolaşımı reaksiyonlarının önlenmesi amacıyla uzun süreli ayakta durulmamalıdır.

  • Kan vermiş olduğunuz kolunuza yapıştırılmış olan koruyucu bant 2 saatten önce çıkarılmamalıdır.

  • Kan bağışı yapılan günde ağır uğraşılarda bulunulmamalıdır.

  • Bağış günü, vücudu aşırı yoran ve sıvı kaybına yol açan aktivitelerden (sauna, spor vb) kaçınılmalıdır.

  • Kan verilmiş olan kolla ilk birkaç saat ağır eşyalar taşınmamalıdır. Bu durum kanamaya yol açabilir.

  • Kan bağışından sonra baş dönmesi, baygınlık hissi olursa yere uzanılmalı veya baş iki dizinizin arasına alınacak şekilde oturulmalıdır.

  • Alkol, ikinci yemek öğününden önce kullanılmamalıdır.




  • Tren makinistleri, ağır yük şoförleri, otobüs şoförleri, ağır iş makinesi operatörleri, vinç operatörleri, pilotlar, işleri gereği portatif merdiven veya şantiye iskelesine tırmanmak zorunda olan kişiler, yer altında çalışan madenciler gibi uzun süre bitkinlik ve yorgunluğa neden olan mesleklere sahip olan kişiler kan bağışında bulunduktan 24 saat sonra bu işleri yapabilirler.

Kan Bağışı Merkezi personeline merak ettiğiniz konuda istediğiniz zaman soru sorabilirsiniz.

Kan bağışı için verdiğiniz kanda AIDS, sifilis (frengi), Hepatit B ve Hepatit C için testler yapılacaktır. Test sonuçlarınızdan herhangi biri pozitif çıkarsa kanınız kullanılmayacak, size ve Sağlık Bakanlığı’na durum hakkında bilgi verilecektir.

Kan verme konusunda kuşkularınız varsa istediğiniz zaman kimseye açıklama yapmadan transfüzyon merkezini terk edebilir veya transfüzyon merkezi personeliyle özel olarak görüşebilirsiniz.

Yukarıdaki bilgileri okudum ve anladım.

Bu bilgiler ışığında gönüllü ve karşılıksız kan bağışında bulunmayı istiyorum.

Adı – Soyadı : TARİH :……./……./ 20….

İMZA
Not: Kan bağışçısı tarafından adı, soyadı, tarih ve imza kısmı el yazısıyla doldurulacaktır.



ATASAM HASTANESİ

BAĞIŞÇI SORGULAMA FORMU




DOKÜMAN NO


TH.FR.03-1


YAYIN TARİHİ


01.01.2016


REVİZYON NO


0


REVİZYON TARİHİ


---


SAYFA NO










EVET

HAYIR







EVET

HAYIR

1

Kan Bağışçısı Bilgilendirme Formunu okudunuz mu?





22

Sara(epilepsi) krizi veya felç geçirdiniz mi?





2

Karnınız aç mı?





23

Kanser tanısı aldınız mı, kanser tedavisi gördünüz mü?





3

Kendinizi sağlıklı ve iyi hissediyor musunuz?





24

Şeker hastalığınız ya da yaygın romatizmal bir hastalığınız var mı?





4

Daha önce kan bağışı için gittiğiniz bir kan bağışı merkezinden herhangi bir nedenle geri çevrildiniz mi?





25

Kanamalı bir hastalık veya kan hastalığınız var mı?






5


Son 2 ay içinde kan bağışında bulundunuz mu?





26

Sıtma(malarya), Verem(tüberküloz), Malta humması(peynir hastalığı/brucella), Kemik iltihabı(osteomyelit) veya Kara humma (kala – azar) geçirdiniz mi?





6

Prostat büyümesi ilaçları, sivilce tedavisi, sedef hastalığı, kellik için herhangi bir ilaç alıyor musunuz?





27

Hepatit(sarılık hastalığı) geçirdiniz mi, taşıyıcı mısınız?






7

Herhangi bir enfeksiyon hastalığı için ilaç(antibiyotik, ateş düşürücü vb) aldınız mı?





28

Hepatit(sarılık hastalığı) olan biri ile aynı evde yaşıyor musunuz veya cinsel ilişkiniz oldu mu?





8

Son 5 gün içinde aspirin, ağrı kesici veya romatizma ilacı aldınız mı?





29

Bugüne dek hiç erkek erkeğe cinsel ilişkide bulundunuz mu?





9

Yukarıda belirtilenler dışında kullandığınız herhangi bir ilaç var mı?





30

Toksoplazma geçirdiniz mi?






10


Son 1 hafta içinde ishal(diyare) oldunuz mu?





31

Kamerun, Orta Afrika, Çad, Kongo, Ekvatoryal Gine, Gabon, Nijer ya da Nijerya’da hiç bulundunuz mu?






11


Son 1 ay içinde herhangi bir aşı oldunuz mu?





32

1990-1996 yılları arasında İngiltere, Kuzey İrlanda, Galler ya da İskoçya’da bulundunuz mu ?





12

Kronik (müzmin, süreğen) bir hastalığınız var mı?





33

Son 3 yıl içinde yukarıdaki ülkeler dışında başka ülkelerde bulundunuz mu?





13

Para veya uyuşturucu karşılığında cinsel ilişkiniz oldu mu?





34

Ailenizde Deli Dana Hastalığı ( creutzfeldt – Jacob) olan birisi oldu mu?





14

Frengi(sifilis) veya bel soğukluğu(gonore) nedeni ile tedavi oldunuz mu?





35

Size Dura mater(beyin zarı) veya kornea nakli yapıldı mı?






15


AIDS hastalığınız var mı, kendinizde böyle bir hastalık olduğuna dair bir şüpheniz var mı?





36

Bayanlar için; son 12 ay içinde hamilelik geçirdiniz mi? veya düşük yaptınız mı? Şu an hamile misiniz?

Ben erkeğim.(Erkekler, ben erkeğim kutucuğunu işaretlemelidir.) □





16

AIDS hastası olduğunu bildiğiniz biri ile cinsel ilişkiniz oldu mu?





37

Son 12 ay içinde size kan, doku veya organ nakli yapıldı mı?





17

Kan ve kan ürünü alan, diyalize giren veya hemofili hastası olan biri ile cinsel ilişkiniz oldu mu?





38

Son 12 ay içinde bir başkasının kanı ile temasınız oldu mu?






18


Hiç uyuşturucu kullandınız mı?





39

Son 12 ay içinde dövme, akupunktur, botoks, takı için cilt deldirme, saç ekimi veya estetik müdaheleler yaptırdınız mı?





19

İnsülin, büyüme hormonu, immünglobulin(gamaglobulin), tamoksifen kullandınız mı?





40

Son 12 ay içinde hayvan ısırığı nedeni ile kuduz aşısı oldunuz mu?






20


Ameliyat veya endoskopi oldunuz mu?





41

Son 12 ay içinde üç günden fazla tutuklu kaldınız mı veya üç günden fazla tutuklu kalan birisiyle cinsel ilişkiniz oldu mu?





21

Kalp-damar, akciğer, mide-barsak, böbrek hastalığınız var mı?





42

Son 12 ay içinde diş tedavisi oldunuz mu?





BAĞIŞÇI ONAYI

Bağışçı sorgulama formundaki soruları dikkatle okudum ve doğru olarak yanıtladım. Bağışçı bilgilendirme formunda verilen bilgiler doğrultusunda kanımı gönüllü ve karşılıksız olarak bağışlamayı ve tarama testleri yapıldıktan sonra gereksinimi olan herhangi bir hasta için ve / veya tıbbi amaçlarla kullanılmasını, tarama testlerinin herhangi birinin pozitif çıkması halinde tarafıma bildirilmesini kabul ediyorum.

Adı – soyadı :

Tarih :

İmza :



ATASAM HASTANESİ

BAĞIŞÇI KAYIT FORMU




DOKÜMAN NO


TH.FR.03-2


YAYIN TARİHİ


01.01.2016


REVİZYON NO


0


REVİZYON TARİHİ


---


SAYFA NO





Adı Soyadı :

Adres : ........../......../20.......

TC Kimlik Numarası :


Kadın Erkek □


Doğum Tarihi : .........../........../..........


Cep Tel :

İş Tel :

Beyan edilen kan grubu :

Ev Tel :

e-posta :

Öğrenim Durumu :

Meslek :




BAĞIŞ TİPİ :

TAM KAN □ AFEREZ □




FİZİK MUAYENE :

Ağırlık : kg

Diğer

ONAY

Nabız : /dakika

Kan basıncı : mmHg

Vücut Isısı : oC




TEST SONUÇLARI :

Hemoglobin (g/dL) :

AÇIKLAMA ve ONAY

Hematokrit (%) :

Trombosit (X 109 /L) :

Lökosit (X 109 /L) :





DEĞERLENDİRME :





□ Bağışçı olabilir.




  • Geçici ret ........./.........../20..........tarihine kadar


Nedeni : □ BSF madde .............. □ FM / Test sonucu





  • Kalıcı ret


Nedeni : □ BSF madde .............. □ FM / Test sonucu





Değerlendiren Hekim : Adı-Soyadı / KAŞE
İMZA

sosyal ağlarda paylaşma



Benzer:

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! iconSorulari cevaplamaya geçmeden önce kitapçIĞinizin doğru olduğunu...

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! iconSorulari cevaplamaya geçmeden önce kitapçIĞinizin doğru olduğunu...

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! iconSorulari cevaplamaya geçmeden önce kitapçIĞinizin doğru olduğunu...

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! iconKullanım Kılavuzu Ürünün kurulum ve kullanımından önce tüm kullanma...

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! iconBu form Uyluk germe ameliyatları ve bu tür ameliyatların olası risk...

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! iconKullanarak bu garantiYİ kabul etmektesiNİZ. Cİhazinizi kurmadan önce...

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! iconE Ruhsatlı Kan Ürünü: Bu Yönetmeliğe göre Bakanlıkça ruhsatlandırılmış,...

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! iconKullanarak garantiNİn koşullarini kabul etmektesiNİZ. Cİhazinizi...

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! icon1. 1- daha önce gss kapsamında olmayanlar ile daha önce sağlık yardımı...

Kan bağIŞÇisi sorgulama formu ” nu doldurmadan önce aşAĞidaki AÇiklamalari lütfen dikkatle okuyunuz ! iconBu soruların cevaplarını dikkatle aramak yararlı olacaktır


Yasa




© 2000-2018
kişileri
d.ogren-sen.com